郑功成 | 深化医保改革红利正持续释放

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┃来源：行政管理改革

我国已经开启了全面建设社会主义现代化强国新征程，人民群众对切实解除疾病医疗后顾之忧和不断提升健康素质的期盼更加凸显，迫切要求尽快建成中国特色医疗保障制度来提供有效的制度保障。为此，2018年中央决定组建国家医疗保障局，实现对全国医疗保障事务集中统一管理，此举扫除了长期制约我国医保改革与发展的体制性障碍；而国家“十四五”规划和2035年远景目标纲要的制定又为全面推进国家现代化提供了行动纲领，扎实推进共同富裕成为国家新发展阶段的重要目标指向，这决定了医保制度需站在更高的起点上尽快走向成熟、定型并实现高质量、可持续发展。正是在这样的背景下，以2020年2月中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）为标志，我国正式步入以全面建成中国特色医疗保障制度为目标的全面深化改革阶段，并在短期内取得了多方面的重大进展。

全面深化医保制度改革所表现出来的特征至少有：一是由党中央、国务院直接推动。不再是过去自下而上的地方摸索，而是通过顶层设计自上而下地统一推进。二是目标明确、方向正确。不再是以往不知往何处去的五花八门的试验，而是在遵循医保制度客观规律的条件下，全面建成中国特色的医保制度。三是向改革要红利。全面深化医保改革不再是简单的做“加法”，而是以调存量结构和矫正以往制度性缺陷与失衡利益格局为主。因此，释放出来的是巨大的改革红利。

其一，医疗保障发展理念、目标、路径更加清晰，不再需要付出昂贵的改革成本。在以往医保制度改革进程中，由于发展理念与目标并不十分清晰，许多问题皆因涉及利益格局需要深刻调整而存在重大分歧，地区发展不平衡又使解决这些问题的难度加大，致使医保制度改革难以走向深化，人民群众在医疗保障方面的获得感主要来自扩大公共投入和提高用人单位缴费带来的待遇提升，从而是“做加法”产生的效果。例如，在居民基本医疗保险中，政府财政补助标准从2003年每人每年20元起步，提高到2021年不低于580元，18年间增长了28倍；在职工基本医疗保险中，过去明确的缴费率是用人单位按6%、个人按2%缴费，现在许多地方用人单位的缴费率不断提升，北京提高至逾10%，上海处在9%以上的高位。然而，筹资责任的日益失衡导致政府财政与用人单位的负担持续加重且难以持续，也直接影响到医保制度可持续发展与城乡居民医保待遇的持续改善，如果再沿着做“加法”的路径走下去，必将付出无法估量的成本。在这一轮医保制度改革中，中央就十分明确地确立了医保改革与发展的理念、目标及行动路径，概括起来就是“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。”并设定到2030年时全面建成中国特色的医疗保障制度。在这一纲领性文件指导下，建立公平统一的医疗保障制度、逐步均衡各方筹资责任、改革乃至最终取消职工医保个人账户、通过集中带量采购来发挥医保战略性购买作用以及扎实推进商业健康保险发展等一系列存在分歧或者久拖不决的重大事项得以变成深化改革的共识和意志。因此，2020年以来，深化改革取得的首要成效就是使整个医疗保障制度发展的理念、改革的目标与行动路径变得清晰化，不会再因利益失衡与意见分歧而影响改革进程，更不会因意见分歧而出现政策效果对冲或反复折腾的现象，而是沿着正确的方向走向系统集成、协同高效，进而持续释放出改革带来的医保红利。

其二，基本医疗保险制度的公平性明显提升。各地医保政策的差异性，导致不同地区、不同群体的医疗保障权益不公，这是公众诟病现行医疗保障制度的主要原因。全面深化改革以来，全面做实基本医疗保险市级统筹取得了明显的实质性进展，省级统筹在稳健推进，这使得市域范围乃至省域范围内的参保人员能够在统一的制度安排下参保并享受平等的医疗保障待遇，同时也大幅度减少了统筹层次低的情形下的异地就医现象。而伴随医保待遇清单制度的逐步建立，不同地区间的医保待遇不平等问题也必定随之弱化，医保待遇定制权上升到国家层级，意味着法定医疗保障待遇将走向全国统一。因此，我国医疗保障制度的公平性正在深化改革中得到明显提升，进而使待遇较低的地区或群体能够逐步享受到平等待遇，从而使整个医保制度的保障水平得以提升，这无疑是深化改革促使法定医疗保障制度稳步走向成熟、定型的重要标志。

其三，基本医疗保险制度的互助共济功能显著增强。继2019-2020年全面清理居民医保个人账户后，按照《意见》中明确提出的“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的要求，2021年2月国务院办公厅发出《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，将职工医保个人账户改革付诸行动。根据这一政策性文件，职工医保个人账户只来源于个人缴费，单位缴纳的基本医疗保险费不再划入职工医保个人账户，全部计入医保统筹基金，这一新政将原来单位缴费中划入职工医保个人账户的30%份额直接转化为统筹基金并供参保人员共享，医保统筹基金的份额直接壮大了30%，而职工医保个人账户规模直接缩小了47%（1.8/3.8），从而极大地强化了职工基本医疗保险制度的互助共济功能。同时，通过医保个人账户计入方式的调整，又为健全职工门诊共济保障机制并提高参保人员的门诊待遇创造了条件。不仅如此，还对从医保统筹基金中划入退休人员医保个人账户的额度做出了明确规定，即逐步调整到统筹地区当年基本养老金平均水平的2%左右（目前各地普遍高于这一标准），这意味着划入退休人员医保个人账户的额度明显削减，而门诊保障水平会相应提高；同时规定，职工医保个人账户基金可以用于家庭成员个人负担的医疗费用或者用于参加居民基本医疗保险缴费，这使得个人缴费形成的职工医保个人账户基金可以实现家庭成员之间的互济。经过这一改革，在没有增加用人单位与个人缴费负担的条件下，却直接减少了医保基金因个人账户带来的资金沉淀和低效、浪费现象，强化了医保制度的互助共济功能，提高了参保患者的门诊医保待遇，从而是深化医保制度改革直接释放出来的巨大红利。

其四，人民群众的重特大疾病负担得到实质性减轻。一方面，药品、医用耗材集中带量采购使用促使药价虚高现象得到抑制，在惠及普通患者的同时也减轻了大病患者的负担。数据显示，2020年组织开展了三批药品集中带动量采购，涉及的112个药品价格平均降幅达54%，累计节省药品费用约1500亿元；同期组织实施冠脉支架集中带量采购，从均价1.3万元左右降至700元左右，一大批需要安装冠状支架的患者享受到了这一巨大的降价实惠。另一方面，通过组织开展药品谈判准入和完善医保报销制度，使涉及癌症、罕见病等重特大疾病患者的医疗费用得以实质性降低。2018年以来，谈判药品降价共计为患者节省费用达825亿元，重特大疾病患者的用药负担显著减轻。国家医疗保障局还将高血压、糖尿病、肾透析等部分医疗费用较高的慢性病和特殊疾病纳入了医保基金支付范围，医疗救助、医保扶贫亦对减轻重特大疾病医疗费用负担起到了越来越大的作用。2020年中央财政投入医疗救助补助资金260亿元，另外安排40亿元补助资金专门用于提高“三区三州”等深度贫困地区农村贫困人口医疗保障水平，安排15亿元特殊转移支付医疗救助补助资金。全年各项医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医1.8亿人次，减轻贫困人口医疗费用负担1188.3亿元，贫困人口的重特大疾病医疗费用报销率在95%以上。各地医保部门还向新冠肺炎患者定点收治医疗机构预拨专项资金194亿元，结算新冠肺炎患者医疗费用28.4亿元，其中医保基金支付16.3亿元。可见，多管齐下的改革措施和多层次保障体系建设的推进，正在使人民群众的重特大疾病风险得到化解。

其五，医疗保障治理能力提升进入了新境界。一方面，伴随医保经办服务的办事流程日益规范化和医保标准化、信息化建设的推进，长期存在的医保信息系统碎片化严重、业务编码不统一、数据不互认、参保人办事“多头跑、来回跑”“网上不能办、异地不能办”等问题基本得到了解决，人民群众对医保公共服务的体验满意度持续提升。另一方面，多部门协同机制与应急机制的逐步建立和医保法治化的进展，促使医保治理开始走上了协同高效的现代化轨道。2020年以来，国家医疗保障局与财政部、国家卫生健康委等相关部门联合制定有关政策，合力推进反医保欺诈、药品与医用耗材集中带量采购使用等重点工作，取得了显著的成效，基本形成了国家医疗保障行政部门主导的多部门协同机制。同时，新冠肺炎疫情下的医保应对新政正在使医保应急机制走向制度化，而首部医保行政法规与多部医保行政规章的颁行，又为医保公共服务的不断优化提供了具体依据，使医保治理水平与能力稳步提升。

综上可见，在没有显著增加公共投入且受到新冠肺炎疫情严重冲击的背景下，全面深化医保制度改革取得的成效是卓越的，不仅体现在制度优化和治理体系完善方面迈出了坚实步伐，而且显著增强了人民群众的公平感、获得感、安全感与幸福感，它再次证明了改革能够释放出巨大的红利，深化改革必将促使我国医保制度步入高质量、可持续发展新阶段。

注：本文节选自《郑功成 | 全面深化医保改革：进展、挑战与纵深推进》

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